牙齿是结构件，不是装饰品
牙齿是按一个受力方向设计的。它的纤维与矿化结构，以及把它悬吊在骨内的牙周膜，都是为承受沿牙长轴垂直向下的力而排布的。朝这个方向受力时，牙齿相当耐用，能从容吸收日常咀嚼的力量几十年。
把这股力转成横向，情况完全改变。侧向负荷会把应力集中在牙颈部和修复体的边缘上。同样大小的力，沿轴向时平淡无奇，横向作用时就具有破坏性。
整个主题用一句话就能说完。接下来的内容，几乎都是关于如何让力保持在牙齿当初被设计去承受的那个方向上。
下颌动起来时发生了什么
垂直闭合是简单的部分。有意思的是下颌滑动时发生的事——咀嚼时它一直在滑动，而有些人在睡眠中滑动幅度很大。
在组织良好的咬合里，下颌向侧方运动时由尖牙承担接触，后牙随之轻微分开。这种安排常见是有原因的：尖牙牙根最长，角度有利，位置适合引导运动。相比之下，后牙并不擅长抵抗侧向力——它们是为压碎而生，不是为剪切。
当后牙在侧向运动中发生接触，它承受的是自身形态从未被设计去承担的负荷。它可能忍耐多年。但在它上面放上瓷，这份耐受通常会下降，因为修复体多出一个可以集中应力的粘接界面。
这就是为什么医生会让您把下颌向左、向右、向前滑动，并且是在“观察”而不只是“看一眼”。静态接触只讲了一半的故事。
修复体实际是怎么坏的
执业年头够了，一种规律就会浮现出来。修复体极少是随机损坏的。
- 固定某一个角崩缺——力集中在单点，多发生在侧向运动而非垂直闭合时
- 同一个牙冠反复脱落——是被撬开而非被拔开；粘接是症状，不是病因
- 下方牙体出现纵裂——偏离长轴的负荷持续传入牙根
- 牙龈缘出现楔状缺损——牙颈部在反复侧向应力下弯曲
- 持续酸痛但X光片上什么都没有——牙周膜在结构损坏之前，先对过载作出反应
每一条都是力学发现。没有一条能靠更好的瓷来解决，而且只要按原样重做，每一条都会重演。
检查包含什么
这些都不需要特殊设备，需要的是按既定顺序查看特定项目。
| 步骤 | 检查内容 | 为何重要 |
|---|---|---|
| 标记接触点 | 哪些牙接触，以及先后顺序 | 找出提前接触的牙 |
| 侧向运动 | 下颌滑动时哪些牙接触 | 发现承受剪切力的后牙 |
| 前伸运动 | 下颌前伸时的接触 | 应由前牙共同分担，不是一颗牙独揽 |
| 磨耗小面 | 磨平的区域及其配对面 | 下颌习惯运动路径的记录 |
| 肌肉与关节 | 压痛、开口度、弹响 | 提示负荷已超出系统能舒适吸收的范围 |
| 既有损伤 | 裂纹、缺损、以往的失败 | 显示力已经在哪里集中 |
真正有用的不是某一项测量，而是各项发现彼此吻合。当磨耗小面、提前接触和曾经失败的修复体都指向同一颗牙时，诊断就不再是推测。
夜磨牙与紧咬
咀嚼的力是短促的脉冲，多数时间牙齿之间还隔着食物，吃完就停。夜磨牙和紧咬在每一个方面都不同：牙齿直接接触，力是持续而非间歇的，方向主要是横向的，而且持续时间很长——常常发生在睡眠中，此时保护性反射减弱。
瓷耐受压缩，远不耐受持续剪切。这不是磨牙的人应该放弃修复的理由，而是应该换一种设计的理由：不要把最新、最脆的材料放在最大侧向负荷的路径上；把侧向引导留给更适合承担的牙；并在夜间给予保护。
这也是应当如实说明咬合垫作用的理由。它吸收力、保护表面，但它不会终止这个习惯，而且只在真正戴上的那些夜晚起作用。
顺序为什么重要
常被问到的一个问题：如果咬合需要调整，应该在新修复体之前还是之后？
原则上在之前，道理很简单。修复体是按它制作那一天口腔的状态做出来的。如果那时某颗牙提前接触，新做的修复体就会绕开这处干扰来设计，实际上把干扰保留了下来。事后再调整，意味着要磨改一件按已经过时的前提做出来的瓷件，可供修正的余量也更小。
先把受力分配理顺，通常一两次就诊即可，之后做的一切都落在一个稳定的格局里。而以我们的经验，当治疗计划被压缩以配合短暂行程时，这一步也正是最常被省略的。
值得问出口的问题
- “除了咬合，侧向滑动时也会检查吗？” 这是最常被略过、却与寿命最相关的检查。
- “我侧向滑动时，是哪几颗牙在引导？” 如果是后牙在干这份活，在往上面放瓷之前值得先知道。
- “我有磨牙的迹象吗？” 磨耗小面医生看得见，患者常常是头一回听说。
- “这个牙冠已经坏过两次了，这次会有什么不同？” 一个不改变受力分配的方案，大概率会给出同样的结局。
- “开始之前有什么需要先调整的吗？” 这是个合理的问题，答案是“没有”也完全可以。问出口，就确认了它被考虑过。
我们的做法
我们在规划修复之前检查咬合，而不是装上之后；我们检查运动状态，而不只是闭合状态。对于以前失败过的病例，我们把失败的形态本身当作最重要的诊断信息——它通常比那件坏掉的修复体的外观更能说明问题。
对从海外赶来的患者，这偶尔会在行程早期多出一个步骤，在时间紧张时难免让人着急。我们仍然认为这是正确的取舍。把修复体放进一个未解决的受力问题里，它通常会在一两年内把这件事告诉您，而那时您已经在另一个国家了。
外观是您看见的东西。受力分配，是您要与之共处的东西。